Die Systematik der gesetzlichen Sozialversicherung

Das historisch gewachsene duale Krankenversicherungssystem ist der wesentliche Grund dafür, dass es auch heute noch eine den Markt zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung abgren­zende ›Jahresarbeitsentgeltgrenze‹ (Versicherungspflichtgrenze) gibt.

Historische Entwicklung → Das ›duale‹ Krankenversicherungssystem

Die gesetzliche Krankenversicherung dient der Absicherung der als sozial schutzbedürftig angesehenen Versicherten vor den finanziellen Risiken einer Erkrankung. Bei der Jahresarbeitsentgeltgrenze handelt es sich um eine Rechengröße in der gesetzlichen Sozialver­sicherung der Bundesrepublik Deutschland, die festlegt, ab welcher Höhe des regelmäßigen jährlichen Arbeitsentgelts ein Beschäftigter nicht (mehr) in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtver­sichert ist.⚖ Diese Grenze ist an die Entwicklung der Bruttolöhne und ‑gehälter gekoppelt.

Beschäftigte sind in der Krankenversicherung nur dann versicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die jeweils maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze (›Versicherungspflichtgren­ze‹) nicht übersteigt.⚖ Der Gesetzgeber knüpft damit die über den Versicherungsstatus zum Ausdruck kommende Schutz­be­dürftigkeit von Beschäftigten in der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließ­lich an die Einkom­mens­verhältnisse, gemessen an der absoluten Höhe des regelmäßigen Arbeits­ent­gelts aus der Be­schäftigung, ohne dass Art oder Umfang der Beschäftigung dabei von Bedeutung sind. Beschäftigte mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben die Wahl, sich freiwillig bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder bei einem privaten Kranken­versicherer zu versichern.

Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge → Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur KV und PV

Auswirkungen auf die anderen Zweige der gesetzlichen Sozialversicherung

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen sozialen Pflegeversicherung ist gekoppelt an den Ver­si­che­rungs­status in der gesetzlichen Krankenversicherung. In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.⚖ In der Renten‑ und Arbeitslosenver­sicherung ist die Höhe des regelmäßigen Jahres­ar­beits­entgelts für den Versicherungs­status von Arbeit­nehmern da­ge­gen nicht von Bedeutung.

Änderungen der Rechtsvorschriften

Die ›Versicherungspflichtgrenze‹ und der damit einhergehende Verlust der ›Besserverdienenden‹ für die ›Solidargemeinschaft‹ der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit vielen Jahrzehnten Gegen­stand gesundheitspolitischer Kontroversen und hat immer wieder zu Änderungen der Rechtsvorschrif­ten ge­führt. In den letzten 20 Jahren hat der Gesetzgeber durch verschiedene Maßnahmen versucht, den Kreis der versicherungs‑ und damit auch in der gesetzlichen Krankenversicherung beitrags­pflichtigen Per­sonen zu erweitern und die Solidargemeinschaft zu stärken.

Bis 1969 beschloss der Deutsche Bundestag diskretionär über ihre Veränderung der Jahresarbeits­ent­geltgrenze, was regelmäßig zu politischen Kontroversen führte. Um diese zu vermeiden, wurde ein Automatismus festgelegt, der die jährliche Veränderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze an die Ver­än­derung der durchschnittlichen Bruttolohn‑ und Gehaltssumme koppelte.

Einheitliche Rechengrößen (›Rechtskreis West und Ost‹) ab 1. Januar 2001

Seit dem 1. Januar 2001 gelten im gesamten Bundesgebiet einheitliche Rechengrößen in der gesetz­lichen Kranken‑ und Pflegeversicherung. Die zu diesem Zeitpunkt maßgebende (allgemeine) Jahres­arbeitsentgeltgrenze betrug für die ›Rechtskreise West und Ost‹ 75 Prozent der für Deutschland West gültigen Jahresbeitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten und war identisch mit der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Zwei Jahresarbeitsentgeltgrenzen ab 1. Januar 2003

Durch die im Jahre 2003 sprunghafte Erhöhung der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze von bisher 40.500 Euro auf 45.900 Euro wurden grundsätzlich alle bisher krankenversicherungsfreien Arbeit­neh­mer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt im Jahre 2003 zwar mehr als 40.500 Euro, aber nicht mehr als 45.900 Euro beträgt, vom 1. Januar 2003 an krankenversicherungspflichtig.

Um die Auswirkungen der neuen gesetzlichen Regelungen abzufedern, hat der Gesetzgeber aus Grün­den des Bestands‑ und Vertrauensschutzes für Arbeitnehmer, die am 31. De­zember 2002 wegen Über­schreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze kran­kenversicherungsfrei und bei ei­nem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer ›substi­tutiven‹ Krankenversicherung ver­si­chert waren, eine niedrigere Jahresarbeitsentgeltgrenze für maßgebend erklärt, die an das Niveau der bisherigen Jahresarbeitsentgeltgrenze anknüpft.⚖ Diese ›besondere‹ Jahresarbeitsentgeltgrenze wurde gekoppelt an die Beitrags­bemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung.

Eine substitutive Krankenversicherung⚖ ist eine private Krankenversicherung, die dem vollständigen oder teilweisen Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung dient; hierzu gehört beispielsweise die private Krankheitsvollversicherung.

›3‐Jahres‐Hürde‹ ab 2. Februar 2007

Mit dem GKV‐Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Regelung über die Versicherungsfreiheit ›höher verdienender‹ Arbeitnehmer neu geordnet und die sogenannte ›3‐Jahres‐Hürde‹ eingeführt. Die Neu­regelung trat nach Verkündung des GKV‐Wettbewerbsstärkungsgesetzes rückwirkend zum 2. Februar 2007 in Kraft.

Ein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht kam damit erst dann in Betracht, wenn die Jahres­arbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten wurde und zudem voraussichtlich auch die Grenze des folgenden Kalenderjahres über­schritten wird.

Die Neuregelung sollte ihrem Ziel nach den Wechsel Betroffener von der gesetzlichen Krankenver­sicherung in die private Krankenversicherung erschweren und damit zur Stärkung des Solidar­prinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen. Auch für Berufseinsteiger, die z. B. vom Studium direkt in einen gut bezahlten Beruf wechseln, gab es keine Ausnahme. Auch für sie bestand eine Mindestwartezeit von 3 Jahren, so dass erst im 4. Berufsjahr ein Wechsel in die die private Krankenversicherung möglich war.⚖

War bisher bei der Beurteilung der Krankenversicherungspflicht oder ‑freiheit einer Beschäftigung nur ei­ne Betrachtung des laufenden Jahres und eine vorausschauende (prognostische) Betrachtung des Fol­ge­jahres erforderlich, musste nun zusätzlich noch eine rückwärtsgewandte (retrospektive) Betrach­tung der tatsächlichen regelmäßigen Jahresarbeitsentgelte der vergangenen drei Kalenderjahre vorge­nom­men werden. Nur wenn diese ebenfalls oberhalb der jeweils zu berücksichtigenden Jahresar­beits­ent­geltgrenze gelegen haben, bestand Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenver­sicherung.

Aktuelle Regelung ab 1. Januar 2011

Die retrospektiv durchzuführende Betrachtung der tatsächlichen regelmäßigen Jahresarbeitsentgelte der vergangenen drei Kalenderjahre bereitete allen Beteiligten in der Praxis große Schwierigkeiten und war mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand verbunden.

Mit Wirkung zum 31. Dezember 2010 wurden die Voraussetzungen für das Ausscheiden aus der Kran­ken­versicherungspflicht wegen des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze deshalb erneut ge­än­dert und der Wechsel in die private Krankenversicherung und die ›3‐Jahres‐Hürde‹ wieder ab­ge­schafft.⚖

Damit wurde die Rechtslage wiederhergestellt, die bis zum 1. Februar 2007 gegolten hatte.

Der GKV‐Spitzenverband stellt mit den Hinweisen zur Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahres­arbeits­entgeltgrenze Grundsätze zur Verfügung, die der Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung dienen sollen.⚖

Nützliche Internet‐Direktverbindungen → Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung

Entwicklung der Jahresarbeitsentgeltgrenzen

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze legt fest, ab welcher Höhe des regelmäßigen jährlichen Arbeitsentgelts ein Beschäftigter nicht (mehr) in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtver­sichert ist.⚖ Die Jahres­arbeitsentgeltgrenze wird deshalb auch Versicherungspflichtgrenze genannt.

Seit dem 1. Januar 2003 gibt es neben der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze eine besondere (niedrigere) Jahresarbeitsentgeltgrenze, die nur für die Beschäftigten maßgebend ist, die am 31. De­zember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze kranken­versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer ›substi­tutiven‹ Krankenversicherung versichert waren.

Waren Personen am 31. Dezember 2002 aufgrund einer anderen Statuszugehörigkeit (z. B. als Beamte oder selb­ständig Tätige) privat krankenversichert, sind die Voraussetzung für die Anwendung der be­sonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht erfüllt.

Die besondere (niedrigere) Jahresarbeitsentgeltgrenze ist für die unter die Bestands‑ und Vertrauens­schutzregelung fallenden Beschäftigten sowohl in dem am 31. Dezember 2002 bestehenden Beschäfti­gungsverhältnis anwendbar als auch für alle künftigen Beschäftigungsverhältnisse zu beachten, selbst wenn zwischenzeitlich Versicherungspflicht aufgrund eines anderen Tatbestandes (z. B. wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld) bestanden hat.

Maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze
Allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze Grundsätzlich maßgebend	Besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze Vertrauensschutz seit 1. Januar 2003

Höhe der Jahresarbeitsentgeltgrenzen

Seit 1970 ändert sich die Jahresarbeitsentgeltgrenze jeweils zum 1. Januar eines Jahres in dem Ver­hältnis, in dem die Bruttolöhne und ‑gehälter je Arbeitnehmer⚖ im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und ‑gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. Die Bundes­regierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 SGB VI fest.⚖

Absenkung der JAE‐Grenze zum 1. Januar 2011

Da die Jahresarbeitsentgeltgrenze an die Entwicklung der Bruttolöhne und ‑gehälter gekoppelt ist, kam es aufgrund einer massiven konjunkturellen Krise im Kalenderjahr 2011 erstmalig zu einer Ab­senkung der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt nicht die maßgebende JAE‐Grenze des Jahres 2010 über­stieg, jedoch die im Jahr 2011 abgesenkte JAE‐Grenze überschreitet, schieden ggf. frühestens zum 31. De­zem­ber 2011 aus der Krankenversicherungspflicht aus. Voraussetzung war, dass das regel­mäßige Jahresarbeitsentgelt auch die für 2012 relevante JAE‐Grenze überschreiten wird.

Ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung bzw. mehreren Beschäftigungen die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, muss der Arbeitgeber regelmäßig zu Beginn der Beschäftigung, am Jahresende und bei einer Verringerung des regelmäßigen Jahresentgelts prüfen.

Prüfung der Krankenversicherungspflicht
Beschäftigungsbeginn	Änderungen im laufenden Jahr	Ende des Kalenderjahres

Zeitpunkte für die Prüfung der Krankenversicherungspflicht

Die Krankenversicherungspflicht ist zu prüfen bei

1. Aufnahme der Beschäftigung,

2. Aufnahme einer weiteren versicherungspflichtigen Beschäftigung,

3. Gehaltsminderung,

4. der jährlichen Anpassung der Jahresarbeitsentgeltgrenzen am Ende des Kalenderjahres.

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt wird im Rahmen der vorausschauenden Betrachtung durch Multiplikation der aktuellen (laufenden) Mo­natbezüge mit zwölf (ohne Rücksicht auf das Kalenderjahr) und unter Berücksichtigung der regel­mäßig gewährten Sonderzuwendungen bzw. Einmalzahlungen ermittelt. Dies gilt grundsätzlich selbst dann, wenn die Beschäftigungsdauer aufgrund einer Befristung des Arbeitsverhältnisses weniger als zwölf Monate beträgt.

Für die Prüfung der Krankenversicherungspflicht ist nicht allein das Arbeitsentgelt maßgebend, es muss auch das Kriterium des ›regelmäßigen‹ Anspruchs erfüllt sein.

Berücksichtigungsvoraussetzungen
Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung	Regelmäßiger Anspruch

Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gehören grundsätzlich alle Einnahmen, die nach § 14 Abs. 1 SGB IV Arbeits­entgelt im Sinne der Sozialversicherung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlich­keit mindestens einmal jährlich (z. B. aufgrund eines für allgemein verbindlich erklärten Tarifvertrages) mindestens einmal jährlich erwartet werden können.

Weitere Einnahmen, die nicht aus einer gegenwärtig ausgeübten Beschäftigung herrühren (z. B. Renten, Versorgungsbezüge, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Kapitalerträge, Unterhalts­lei­stungen), sind dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt nicht zuzurechnen.⚖

Ob Einkünfte aus weiteren Erwerbstätigkeiten anzurechnen sind oder nicht, hängt von der Einkom­mensart aber auch vom Status der Beschäftigung ab.

Anzurechnende Bezüge aus weiteren Erwerbstätigkeiten

Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung

Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gehören grundsätzlich alle laufenden und einmaligen Einnah­men aus der Beschäftigung, die nach § 14 Abs. 1 SGB IV Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversiche­rung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zumindest einmal jährlich gezahlt werden.

Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gehören alle Einnahmen, die nach § 14 Abs. 1 SGB IV Arbeits­entgelt im Sinne der Sozial­versicherung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrschein­lichkeit mindestens einmal jährlich gezahlt werden. Neben dem laufenden Arbeitsentgelt sind also auch regelmäßig gewährte Sonderzuwendungen bzw. Einmalzahlungen bei der Ermittlung des Jahresar­beitsentgelts zu berücksichtigen, wenn sie mit hinreichender Sicherheit (z. B. aufgrund eines für allgemein verbindlich erklärten Tarifvertrages) mindestens einmal jährlich erwartet werden kön­nen.

Steuerfreie und damit auch beitragsfreie Zulagen

Nicht zu berücksichtigen sind hingegen Einnahmen, die dem Arbeitsentgelt nicht zuzurechnen sind, insbesondere Zuwendungen nach § 1 Abs. 1 Satz 1 SvEV.

Steuerfreie – und insoweit auch beitragsfreie – Zulagen sind somit in die Berechnung ebenso wenig ein­zubeziehen wie Zuwendungen, für die der Arbeitgeber die Lohnsteuer pauschal mit einem beson­deren Pauschalsteuersatz errechnet.⚖

Zuschläge mit Rücksicht auf den Familienstand

Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben – obwohl sie Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung sind – bei der Berech­nung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts nach ausdrücklicher gesetzlicher Bestimmung außer Betracht.⚖ Dabei ist nicht Voraussetzung, dass bestimmte Bezüge ausdrücklich als Familienzuschläge bezeichnet sind; es kommt nur darauf an, dass es sich um Entgelte oder Ent­geltbestandteile handelt, die an den Familienstand gekoppelt sind.

Vergütungen für vertraglich vorgesehene Bereitschaftsdienste

Vergütungen für vertraglich vorgesehene Bereitschaftsdienste sind in die Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts mit einzubeziehen.⚖

Wertguthaben (Vergütungsbestandteile)

»Vergütungsbestandteile, die für Zeiten der tatsächlichen Arbeitsleistung in ein Wertguthaben nach § 7b SGB IV eingebracht werden, sind erst für Zeiten der Inanspruchnahme des Wertguthabens dem regelmäßigen Jahres­arbeits­entgelt zuzurechnen.«⚖

Variable Arbeitsentgeltbestandteile

Bei individuell‐leistungsbezogenen oder unternehmenserfolgsbezogenen variablen Arbeitsentgeltbe­standteilen, die in Form von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt gewährt werden, handelt es sich um unregelmäßige Bezüge, die einer prognostischen Betrachtung bzw. einer Schätzung im Wege einer Durch­schnittsbetrachtung nicht zugänglich sind. Diese Arbeitsentgeltbestandteile sind dem regel­mäßi­gen Jahresarbeitsentgelt daher nicht zuzuordnen.

Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt:
5.900,00 € × 12                            = 70.800,00 €  
  300,00 € × 12                            =  3.600,00 €
Gewinnbeteiligung (zugesichert)            =  1.500,00 €
Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt gesamt:  = 75.900,00 €

Setzt sich das monatlich zufließende laufende Arbeitsentgelts typischerweise aus einem ver­traglich fest vereinbarten Fixum sowie einem erfolgsabhängigen und somit variablen Arbeitsentgelt­bestandteil zu­sammen, ist auch bei dem variablen Arbeitsentgeltbestandteil von einem regel­mäßigen Arbeitsentgelt auszugehen. Diese, das monatliche Arbeitsentgelt mitprägenden variablen Arbeitsentgeltbestandteile sind dem re­gelmäßigen Jahresarbeits­entgelt zuzurechnen. Die Höhe des monatlich zufließenden variab­len Arbeitsentgeltbe­standteils bzw. dessen Relation zum ggf. vertraglich vereinbarten Fixum ist dabei grund­sätzlich nicht von Bedeutung.

Bei schwankender Höhe des variablen Arbeitsentgeltbestandteils ist der für die Ermittlung des regel­mäßigen Jahresarbeitsentgelts maßgebende Betrag im Wege einer Prognose bzw. vorausschauenden Schätzung zu ermitteln. Die der Feststellung der Versicherungspflicht oder ‑freiheit zugrunde liegende vorausschauende Beurteilung bleibt für die Vergangenheit auch dann maßgebend, wenn die vom Ar­beitgeber gewissenhaft vorgenommene Schätzung infolge nicht sicher voraussehbarer Umstände mit den tatsächlichen Arbeitsentgelten aus der Beschäftigung nicht übereinstimmt.⚖

Besteht ein Anspruch auf einen Mindestbetrag oder garantierten Anteil an individuell‐leistungsbezoge­nen oder unternehmenserfolgsbezogenen Arbeitsentgeltbestandteilen, sind diese Entgeltbe­standteile bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts zu berücksichtigen. Dies gilt auch für feste Pausch­beträge, die als Abgeltung für Überstunden regelmäßig zum laufenden Arbeitsentgelt gezahlt werden.

Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt Berücksichtigung
Variable Einmalzahlungen Keine Berücksichtigung	Monatsgehalt prägende Variable Berücksichtigung (Schätzung)	Mindest‑/Pauschalbeträge Berücksichtigung

Sonderzuwendungen (Einmalbezüge)

Neben dem laufenden Arbeitsentgelt sind auch regelmäßig gewährte Sonderzuwendungen bzw. Ein­malzahlungen bei der Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts zu berücksichtigen, wenn sie mit hin­rei­chender Sicherheit z. B. aufgrund eines für allgemein verbindlich erklärten Tarifvertrages) mindestens einmal jährlich erwartet werden können. Das ist z. B. auch dann der Fall, wenn über die Gewährung von Sonderzuwendungen bzw. Einmalzahlungen keine schriftliche Vereinbarung, sondern nur eine mündliche Absprache besteht oder die Gewährung auf Gewohnheit oder betrieblicher Übung beruht.

Einmalige Einnahmen, deren Zahlung dem Grunde und der Höhe nach vom Geschäftser­gebnis oder einer individuellen Arbeitsleistung des Vorjahres abhängig ist, bleiben bei der Ermittlung des regel­mäßigen Jahresarbeitsentgelts unberücksichtigt (z. B. die nachträgliche Zahlung eines (anteiligen) Weihnachtsgeldes in Abhängigkeit vom Geschäftsergebnis des Vorjahres oder die Zahlung einer individuellen Prämie im Rahmen der sogenannten leistungsorientierten Bezahlung). Einmalige Ein­nah­men aus ruhenden Beschäftigungsverhältnissen (z. B. bei Elternzeit) bleiben ebenfalls außer Betracht.

Gewährung auf Gewohnheit oder betrieblicher Übung

Der Inhalt der betrieblichen Übung wird nicht ausgehandelt, sondern einseitig durch das Verhalten des Arbeitgebers bestimmt und somit gestellt. Eine betriebliche Übung entsteht, wenn ein Arbeitgeber ein Verhalten oder eine Leistung (z. B. Sonderzahlung, Gewährung von Homeoffice) regelmäßig und ohne Vorbehalte wiederholt, sodass Arbeitnehmer berechtigterweise davon ausgehen können, dass dies auch in Zukunft so bleiben wird. In der Regel entstehen Ansprüche nach mindestens drei Jahren vorbe­­haltloser Wiederholung.⚖

Eine betriebliche Übung kann nicht einfach einseitig aufgehoben werden, da sie Vertragsbestandteil wird; der Arbeitgeber benötigt dazu entweder die Zustimmung der Arbeitnehmer (durch Aufhebungs-/Änderungsvertrag) oder eine wirksame Änderungskündigung.⚖

Schriftlicher Verzicht auf den Einmalbezug

Im Kontext des Entstehungsprinzips ist auch der Beitragsanspruch für einmalig gezahltes Arbeits­entgelt nach den arbeitsvertraglichen Grundlagen zu beurteilen. Wurde für das Beschäfti­gungs­verhältnis ein geringeres als nach einem Tarifvertrag oder einer Betriebsvereinbarung zustehendes Arbeitsentgelt vereinbart, dann ist das dem Beschäftigten zustehende Arbeitsentgelt maßgebend.

Obwohl das ›Zuflussprinzip‹ für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt auf einer Vorschrift basiert, die beitragsrechtliche Grundsätze regelt, ist es nach den gesetzgeberischen Intentionen auch bei der ver­si­cherungsrechtlichen Beurteilung zu berücksichtigen.⚖ Demnach findet das Zuflussprinzip auch Anwendung bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts in der Krankenversicherung.

Entstehen des Beitragsanspruchs → Zuflussprinzip für einmalige Zuwendungen

Hat der Arbeitnehmer schriftlich auf die Zahlung einer einmaligen Einnahme verzichtet, kann die einmalige Einnahme – ungeachtet der arbeitsrechtlichen Zulässigkeit eines solchen Verzichts – vom Zeitpunkt des Verzichts an bei der Ermittlung des regelmäßigen Arbeitsentgelts nicht berücksichtigt werden. Ein Verzicht auf künftig fällig werdende Entgeltansprüche liegt auch vor, wenn Arbeitnehmer sich im Rahmen einer ihnen eröffneten Wahloption statt eines tariflichen Zusatzgeldes pro Jahr für zusätzliche freie Arbeitstage entscheiden. Soweit das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt durch den Verzicht auf die Einmalzahlung die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschreitet, unterliegt der Beschäftigte mit der Wirksamkeit der Entgelt­minderung der Kranken‑ und Pflegeversicherungs­pflicht.

Entgelt im Sinne des Sozialversicherungsrechts → Sozialversicherungsrechtliche Wirksamkeit eines Entgeltverzichts

Prüfung der Geschäftsunterlagen → Unterlagen mit Unterschriftserfordernis

Einmalige Einnahmen aus ruhenden Beschäftigungsverhältnissen

Soweit einmalige Einnahmen aus ruhenden Beschäftigungsverhältnissen (z. B. bei Elternzeit) gezahlt werden, bleiben sie außer Betracht.

Berücksichtigung von Einmalzahlungen
Schriftlicher Verzicht arbeitsrechtlich zulässig	Einmalzahlung aus ruhender Beschäftigung	Einmalzahlung Zahlungsanspruch vorhanden
Keine Berücksichtigung		Berücksichtigung

Nettolohnvereinbarung

Es würde den Gesetzen der Logik widersprechen, die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken‑ und Pflegeversicherung (einschließlich der entsprechenden Beitragspflicht) bei der Hochrechnung des vereinbarten Nettoarbeitsentgeltes zur Voraussetzung zu machen, indem man bei der Hochrechnung die Kranken‑ und Pflegeversicherungsbeiträge berücksichtigt, um damit letztlich das Gegenteil, nämlich den Wegfall der Versicherungspflicht und eine entsprechende Beitragsfreiheit, zu begründen.

Bei der Vereinbarung von Nettoarbeitsentgelt besteht Versicherungspflicht in der Krankenversicherung (und Pflegeversicherung) daher so lange, wie das entsprechende Bruttoarbeitsentgelt nach Abzug des Arbeitnehmeranteils am Krankenversicherungsbeitrag die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt. Deshalb entfällt bei einer Nettolohnvereinbarung die Kranken‑ und Pflegeversicherungspflicht nur dann, wenn allein durch die Übernahme der Versichertenanteile zur Renten‑ und Arbeitslosenver­siche­rung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.⚖

Schwankende Bezüge (Schätzung)

Bei schwankenden Bezügen muss das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt im Wege einer Prognose bzw. vorausschauenden Schätzung ermittelt werden. Die hiernach erforderliche Prognose erfordert keine alle Eventualitäten berücksichtigende genaue Vorhersage, sondern eine ungefähre Einschätzung, welches Arbeitsentgelt nach der bisherigen Übung mit hinreichender Sicherheit zu erwarten ist. Prognose‑ bzw. Schätzungsgrundlage kann das Arbeitsentgelt des Vorjahres oder – bei Neueintritt von Arbeit­nehmern – das Arbeitsentgelt vergleichbarer Mitarbeiter sein, wenn davon auszugehen ist, dass sich das Arbeitsentgelt bei normalem Ablauf der Dinge nicht relevant verändern wird.

Erweist sich die Prognose im Nachhinein infolge nicht vorhersehbarer Umstände als unzutreffend, so bleibt sie für die Vergangenheit gleichwohl maßgebend. Der mit der ursprünglichen Prognose nicht mehr übereinstimmende Sachverhalt kann jedoch Anlass für eine neue Feststellung unter wiederum vorausschauender Betrachtung der Einkommens­verhältnisse sein. Die ggf. vorzunehmende neue Prog­nose erfolgt zu dem Zeitpunkt, von dem an erkennbar wird, dass sich die Einkommensverhält­nisse relevant ändern.

Unständig Beschäftigte

Werden im Laufe eines Jahres berufsüblich mehrere Beschäftigungsverhältnisse eingegangen, zwischen denen Zeiten der Arbeitslosigkeit liegen, so ist der für die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kran­kenversicherung maßgebende ›regelmäßige Jahresarbeitsverdienst‹ nicht durch schema­tische Multipli­ka­tion des für einzelne Lohn‑ und Gehaltsperioden vereinbarten Entgelts, sondern durch Schät­zung zu ermitteln.⚖

Wird ein Beschäftigungsverhältnis neu aufgenommen, hat der Arbeitgeber zu prüfen, ob das regel­mäßige Jahresarbeitsentgelt des Beschäftigten aus der Beschäftigung bzw. den Beschäftigungen die für den Beschäftigten maßgebende Jahresarbeit­sentgeltgrenze überschreitet.

Die ›maßgebende‹ Jahresarbeitsentgeltgrenze

Bei Mehrfachbeschäftigungen hängt die Berechnung des regelmäßigen Arbeitsentgelts davon ab, in welcher Konstellation die Beschäftigungen ausgeübt werden.

Mehrfachbeschäftigung

Die Versicherungsfreiheit besteht von Beginn der Beschäftigung an, wenn das regelmäßige Jahres­arbeits­entgelt aus der zu beurteilenden Beschäftigung bei vorausschauender Betrachtungsweise die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Überschreitet das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Beschäftigten die maßgebende Jahresarbeits­entgeltgrenze nicht, unterliegt der Beschäf­tigte ab Beginn der Beschäftigung der Versicherungs­pflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Vorausschauende Betrachtungsweise

Bei Prüfung der Frage, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung bzw. mehre­ren Beschäftigungen die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, muss grundsätzlich von der voraussichtlichen Gestaltung des Beschäftigungsverhältnisses ausgegangen werden, denn eine rückwirkende Betrachtungsweise ist mit dem Wesen der Versicherungspflicht nicht vereinbar.

Ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, ist in einer vorausschauenden Betrachtungsweise auf der Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Ar­beitsentgelt festzustellen. Dabei wird das arbeitsrechtlich zustehende oder vereinbarte Arbeitsentgelt auf ein zu erwartendes Jahresarbeitsentgelt (12 Monate) hochgerecht. Dies gilt auch bei befristeten Arbeitsverträgen.

Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt:
6.100,00 € × 12          =  73.200,00 €  
  300,00 € × 12          =   3.600,00 €
Urlaubsgeld              =   1.000,00 €
Weihnachtsgeld           =   2.000,00 €
Gesamt:                  =  79.800,00 €

Entlohnung auf Stundenbasis

Bei Arbeitnehmern, die auf Basis der geleisteten Arbeitsstunden entlohnt werden, ist der aktuelle Stun­denlohn zunächst auf einen Monatswert umzurechnen.

(Stundenlohn × individuelle wöchentliche Ar­beits­zeit) × 13 (Wochen)/3 (Monate)

Anschließend ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt, wie beschrieben, zu er­mitteln. Auch hier gilt, dass künftige (Stunden‑)Lohnerhöhungen erst von dem Zeitpunkt an berück­sichtigt werden dürfen, von dem an der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt besteht, und zwar selbst dann, wenn Beginn und Höhe der Lohnerhöhung bereits vorher feststehen.

Feststehende künftige Erhöhungen des Arbeitsentgelts

Eine  – ggf. auch bereits feststehende – Entgelterhöhung innerhalb des Jahres (z. B. Tariferhöhung oder Vorrücken in einer Dienst­alters‑ oder Erfahrungsstufe) bleibt zunächst unberücksichtigt. Besteht für den Arbeitnehmer zunächst Versicherungspflicht, weil die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht überschrit­ten wird, endet diese – im Falle der Entgelterhöhung – mit Ablauf des Kalen­der­jahres des Über­schrei­tens, vorausgesetzt, dass das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an gel­ten­de Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.⚖

Der Gesetzgeber hat ein Ausschei­den aus der Krankenversicherungspflicht auf das Ende des Kalen­der­jahres hinausgeschoben, um so die jeweils mit dem Beginn eines neuen Jahres erfolgende Änderung der Jahresarbeitsentgelt­grenze be­rück­sichtigen zu können. Erhöhungen des regelmäßigen Jahres­arbeits­entgelts innerhalb des laufenden Jahres kön­nen sich deshalb für den krankenversicherungs­pflichtigen Beschäftigten immer nur zum darauf fol­gen­den Jahreswechsel auswirken.

Vorausschauende Betrachtungsweise
Gegenwärtige Arbeitsentgeltansprüche Berücksichtigung	Bereits feststehende Entgelterhöhungen Keine Berücksichtigung

Die Beurteilung der Krankenversicherungspflicht innerhalb des Kalenderjahres hat der Arbeitgeber im­mer dann durchzuführen, wenn der Beschäftigte nicht der Krankenversicherungspflicht unterliegt und sich das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Beschäftigten verringert.

Entgelterhöhung im laufenden Kalenderjahr

Eine Entgelterhöhung innerhalb des Jahres lässt die Versicherungspflicht im laufenden Jahr unberührt. Besteht für den Arbeitnehmer zunächst Versicherungspflicht, weil die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht überschritten wird, kann diese im Falle einer Entgelterhöhung – frühestens mit Ablauf des Kalen­der­jahres des Überschreitens enden, aber auch nur dann, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.⚖

Der Grund der Entgelterhöhung ist unbedeutend. Die Anwendung der ›Überschreitensregelung‹ des § 6 Abs. 4 SGB V unterscheidet nicht danach, aus welchem Grund die Jahresarbeitsentgeltgrenze über­schritten wird.

Bei rückwirkender Entgelterhöhung gilt für die Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze das Kalenderjahr, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist. Maßgebend ist das Datum des Abschlusses der entsprechenden Vereinbarung.

⇰ Besonderheit bei Werkstudenten

»Übt ein Beschäftigter im unmittelbaren Anschluss an eine während des Studiums ausgeübte Beschäf­tigung, für die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V (›Werkstudentenprivileg‹) bestand, beim selben Arbeitgeber eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgelt­grenze aus, kommt die Regelung des § 6 Abs. 4 SGB V nicht zur Anwendung. Grund hierfür ist, dass aufgrund der Beschäftigung (während des Studiums) keine Versicherungspflicht als Beschäftigter besteht, die bis zum Kalenderjahresende fortzuführen wäre. In diesen Fällen besteht Versicherungsfreiheit in der Krankenversicherung nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit Beginn der Beschäf­tigung, aus der heraus das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsent­geltgrenze erzielt wird.«⚖

Werkstudenten → Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen KV, PV und AV

Mehrfachbeschäftigung

Im Falle der Mehrfachbeschäftigung sind für die Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts die regelmäßigen Arbeitsentgelte aus allen Beschäftigungen zusammenzurechnen, wenn die jeweilige Beschäftigung für sich betrachtet zunächst Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer begründen würde.

Auch ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze aufgrund der Aufnahme einer weiteren (entwe­der mehr als geringfügigen oder zweiten oder weiteren geringfügigen) für sich betrachtet versiche­rungs­pflich­tigen Beschäftigung lässt die Versicherungspflicht im laufenden Jahr unberührt.

⇰ Eine Zusammenrechnung der regelmäßigen Arbeitsentgelte findet ebenfalls statt, wenn das regel­mäßige Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (für sich betrachtet) bereits die Jahresarbeits­ent­gelt­grenze überschreitet; infolge der Zusammenrechnung ist auch in allen weiteren Beschäftigungen von einem Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze auszugehen, sodass die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf alle Beschäftigungen ausstrahlt. Tritt zu einer (für sich betrachtet) ver­sicherungspflichtigen Beschäftigung eine aufgrund des Über­schreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfreie Beschäftigung hinzu, besteht vom Tag des Hinzutritts der weiteren (die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitenden) Beschäftigung für den (dann) mehrfachbeschäftigten Arbeitnehmer auch in der bereits bestehenden Beschäftigung Ver­sicherungsfreiheit. Dies gilt auch dann, wenn der Zeitraum, in dem sich die Beschäftigungen über­schneiden, nur von kurzer Dauer ist.

Geringfügig entlohnte Beschäftigungen

Hier ist das ›Zusammenrechnungsverbot‹ nach § 8 Abs.2 Satz 1 SGB IV zu beachten.

Eine Zusammenrechnung des regelmäßigen Arbeitsentgelts aus einer mehr als geringfügigen Beschäf­tigung mit dem regelmäßigen Arbeitsentgelt aus einer bei einem anderen Arbeitgeber ausgeübten geringfügigen Beschäftigung ist auch bei der Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts nicht statthaft.

Dagegen ist das regelmäßige Arbeitsentgelt aus einer mehr als geringfügigen Beschäftigung mit dem regelmäßigen Arbeitsentgelt aus einer zweiten oder weiteren (für sich betrachtet) geringfügig ent­lohnten Beschäftigung auch bei der Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts zusammen­zurechnen.

Versicherungsfreiheit kann in diesen Fällen erst mit dem Beginn eines neuen Jahres eintreten, voraus­gesetzt das Entgelt aus den Beschäftigungen überschreitet auch die maßgebende Jahresarbeitsentgelt­grenze des neuen Jahres.

Selbständige Erwerbstätigkeiten

Das Arbeitseinkommen aus einer neben der Beschäftigung ausgeübten selbständigen Erwerbstätigkeit bleibt bei der Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts außen vor.

Wird neben einer Beschäftigung eine selbständige Erwerbstätigkeit ausgeübt, ist vielmehr der Ver­si­che­rungsausschluss nach § 5 Abs. 5 SGB V zu prüfen.

Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes → KV‑ und PV‑Freiheit wegen hauptberuflicher Selbständigkeit

Verringerung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts

Während für den Eintritt von Versicherungsfreiheit bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze in § 6 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt wird, dass die Versicherungspflicht – von Ausnahmen abgesehen – erst mit Ablauf des Kalenderjahres endet, in dem sie überschritten wird, fehlt es für den umgekehrten Fall des Eintritts von Versicherungspflicht wegen Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze an einer entsprechende Regelung, so dass Versicherungspflicht grundsätzlich sofort eintritt.⚖

Die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V endet mit sofortiger Wirkung, wenn das regelmäßige Jahresarbeits­entgelt aufgrund einer Entgeltminderung die maßgebende Jahresarbeits­entgeltgrenze des laufenden Jahres nicht mehr übersteigt, sofern nicht andere Regelungen z. B. die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V für Arbeitnehmer, die bei Erfüllung des Versicherungs­pflichttatbestandes das 55. Lebensjahr bereits vollendet haben und ohne ausreichende GKV‐Vorver­sicherung sind), den Eintritt der Versicherungspflicht verhindern.

Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes → KV‑ und PV‑Freiheit wegen Vollendung des 55. Lebensjahres

Versicherungsfreiheit auf Antrag → Wechsel in eine Teilzeitbeschäftigung

Ende der Versicherungsfreiheit Eintritt der Versicherungspflicht
Entgeltreduzierung Jahresarbeitsentgelt unterhalb der JAEG Sofort	Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze Jahresarbeitsentgelt unterhalb der neuen JAEG Mit Ablauf des Kalenderjahres Wiedereintritt der Versicherungspflicht

Vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

»Ein bei vorliegender Versicherungsfreiheit nur vorübergehendes Unterschreiten der Jahresar­beits­entgeltgrenze, das ohne Auswirkungen auf den Versicherungsstatus bleibt, wird nur in engen Grenzen für zulässig und vertretbar erachtet und ist auf wenige Sachverhalte beschränkt. In Betracht kommen im Wesentlichen die Fälle der Kurzarbeit (mit Ausnahme des Bezugs von Transferkurzar­beitergeld) und der stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben. In diesen Fällen bleibt der Versicherungs­status für die Dauer des jeweiligen Tatbestandes unverändert. Dies ist gerechtfertigt, da das aus An­lass der Kurzarbeit oder der Wiedereingliederung ausfallende regelmäßige Arbeitsentgelt durch eine Entgelt­ersatzleistung (Kurzarbeitergeld bzw. Krankengeld) ersetzt wird und der eigentliche Entgelt­an­spruch dem Grunde nach unberührt bleibt.«⚖

Entgeltkatalog → Transfer‐Kurzarbeitergeld

Bezug von Kurzarbeitergeld

Ein allein wegen des Bezugs von Kurzarbeitergeld bedingtes vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze bleibt ohne Auswirkungen auf den krankenversicherungsrechtlichen Status, das heißt, dass die vor Bezug von Kurzarbeitergeld bestehende Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V fortbesteht. Dabei ist die Dauer des Arbeits‑ und Entgeltausfalls durch Kurzarbeit un­bedeutend. Selbst bei Ausschöpfen der Kurzarbeitergeld‑Höchstanspruchsdauer ist die Entgeltminde­rung als vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze anzusehen. Der in den Grundsätzlichen Hinweisen zur Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahres­arbeits­entgeltgrenze vom 20. März 2019 im Kontext mit vorübergehenden Entgeltminderungen er­wähn­te 3‐Monatszeitraum hat im Zusammenhang mit der Entgeltminderung wegen Kurzarbeit keine Bedeutung.

Eine vor Bezug von Kurzarbeitergeld bestehende Versicherungsfreiheit bleibt jedoch nicht uneinge­schränkt für die gesamte Dauer des Kurzarbeitergeldbezugs erhalten. Dies gilt insbesondere in den Fällen, in denen das ohne den Arbeitsausfall zu beanspruchende regelmäßige (Brutto‐)Arbeitsentgelt infolge der Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze zum 1. Januar des Kalenderjahres die für dieses (neue) Kalenderjahr maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze bei vorausschauender Betrachtung nicht mehr übersteigt. Dementsprechend endet die Versicherungsfreiheit zum 31. Dezember des voran­ge­gan­genen Kalenderjahres. Betroffene Beschäftigte, die infolgedessen krankenversicherungspflichtig werden, können sich jedoch nach § 8 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen.⚖

Entgeltminderung von nur kurzer Dauer

»Darüber hinaus lässt eine zeitlich befristete Minderung des laufenden Arbeitsentgelts bei absehbarer Rückkehr zu den oder annähernd den Verhältnissen vor der Entgeltminderung die Versicherungsfreiheit dann fortbestehen, wenn die Entgeltminderung nur von kurzer Dauer ist und insofern bei einer Ge­samtschau nicht von einem regelmäßigen (geminderten) Arbeitsentgelt ausgegangen werden kann. Für eine Entgeltminderung von nur kurzer Dauer kann nicht auf starre Zeitgrenzen zurückgegriffen wer­den; sie ist in aller Regel jedoch anzunehmen, wenn die vorübergehende Minderung des Arbeits­entgelts nicht mehr als drei Monate ausmacht.«⚖

Stufenweise Wiedereingliederung

Eine vorrübergehende Verringerung des Entgelt aufgrund einer stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach einer längeren Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers erfordert keine neue ver­sicherungsrechtliche Beurteilung.

Unterbrechung der Beschäftigung

Wird die Beschäftigung eines nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfreien Arbeitnehmers ohne Ent­geltzahlung unterbrochen, gilt nach § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV die Beschäftigung gegen Arbeits­entgelt als fortbestehend, längstens jedoch für einen Monat. Diese Fiktion des für eine begrenzte Zeit fortdauern­den entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses erfasst auch die nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ver­siche­rungsfreien Arbeitnehmer. Sie führt dazu, dass die Versicherungsfreiheit bei einem fortbestehen­den Beschäftigungsverhältnis mit unterbrochener Arbeitsentgeltzahlung zunächst fortwirkt, spätestens je­doch nach Ablauf eines Monats endet.

Pflege‑ bzw. Familienpflegezeit

Arbeitnehmer haben die Möglichkeit, sich für die Pflege von nahen Angehörigen für einen gewissen Zeit­raum von der Arbeit ganz oder teilweise freistellen zu lassen.

Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt → Freistellung wegen Pflege‑ bzw. Familienpflegezeit

Bei einer lediglich teilweisen Freistellung wegen Pflege‑ bzw. Familienpflegezeit besteht das Beschäf­tigungsverhältnis weiter fort. Bestand bisher Krankenversicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze, kann die Absenkung des Entgelts zur Krankenversicherungspflicht führen. Hier ist allerdings bei Bestehen einer private Krankenversicherung auf Antrag eine Befreiung von Ver­sicherungspflicht möglich.

Verringert sich das Jahresarbeitsentgelt wegen einer Reduzierung der Arbeitszeit aus Anlass der Fami­lienpflegezeit und übersteigt das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt damit die jeweils maßgebende Jah­resarbeitsentgeltgrenze nicht mehr, endet die Versicherungs­freiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit Beginn der Pflegezeit; der Monatszeitraum des § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB V findet keine Anwendung.⚖ Der Beschäftigte hat in diesem Fall jedoch die Möglichkeit, sich auf Antrag von der Krankenversiche­rungs­pflicht befreien zu lassen.

Versicherungsfreiheit auf Antrag → Reduzierung der Arbeitszeit aus Anlass der Pflege‑ bzw. Familienpflegezeit

Elternzeit

Beide Elternteile können gleichzeitig bis zu drei Jahre Elternzeit in Anspruch nehmen. Während der Eltern­zeit ist eine Teilzeiterwerbstätigkeit von bis zu 32 Wochenstunden zulässig.⚖ Bei gleichzeitiger Eltern­zeit können die Eltern somit insgesamt 64 Wochenstunden (32 + 32) erwerbstätig sein.

Unterbrechung der Beschäftigung → Unterbrechung der Beschäftigung durch Elternzeit

Bei Unterbrechung des entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses aus Anlass der Inanspruchnahme von Elternzeit – unabhängig von der Dauer der beanspruchten Elternzeit – endet die Versicherungs­freiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit Beginn der Elternzeit; der Monatszeitraum des § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB V findet keine Anwendung.⚖

Für Arbeitnehmer, die vor Inanspruchnahme der Elternzeit aufgrund der Höhe ihres regelmäßigen Jah­resarbeitsentgelts in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei waren, stellt sich der Versicherungsstatus nach Beendigung der Elternzeit bei (Wie­der‐)Aufnahme der Beschäftigung bzw. Rückkehr zu den ursprünglichen Einkommensverhältnissen in Abhängigkeit von den Gegebenheiten während der Elternzeit differenziert dar. Hierbei sind grundsätzlich 5 Fallgruppen zu unterscheiden.

Mit der Feststellung, dass durch eine Entgelterhöhung die Jahres­ar­beits­entgeltgrenze überschritten wird, ist noch nicht darüber entschieden, wann der bisher pflichtversicherte Arbeitnehmer aus der Versiche­rungspflicht ausscheidet.

Bestand zu Beginn der Beschäftigung bzw. zu Beginn des Kalenderjahres Krankenversicherungspflicht und überschreitet das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt durch Veränderungen des zu berück­sich­tigenden Arbeitsentgelts im laufenden Jahr die Jahresarbeitsverdienstgrenze, ist am Ende bzw. zum Ablauf des laufenden Jahres zu prüfen, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt auch die im neuen Jahr maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Nur wenn dies der Fall ist, scheidet der Beschäftigte mit Ablauf des Kalenderjahres aus der Versicherungspflicht aus.⚖ Ziel des Gesetzgebers ist, Versiche­rungsfreiheit erst dann eintreten zu lassen, wenn das Überschreiten der Jahres­arbeits­entgelt­grenze von Dauer ist.

Ausscheiden aus der Versicherungspflicht

Die Prüfung, ob das regelmäßige Jahres­ar­beits­entgelt auch die im neuen Jahr maßgebende Jahres­ar­beits­entgeltgrenze überschreitet, ist aufgrund einer Prognose des zu erwartenden Jahresarbeitsentgelts für das nächste Kalenderjahr (Prognosezeitraum) vorzunehmen. Prognosegrundlage sind dabei zu­nächst die zu diesem Zeitpunkt bestehenden Verhältnisse. Bei der in Form einer Prognose vor­zu­neh­menden vorausschauenden Betrachtung werden alle Entgelte zusammengerechnet, die im Laufe des nächsten Jahres voraussichtlich gezahlt werden.

Prognose für das nächste Kalenderjahr

Entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind die zum Prognosezeitpunkt objektiv feststehenden (z. B. durch vertragliche Regelungen) oder mit hinreichender Sicherheit abseh­baren Entgeltveränderungen (z. B. aus Anlass des Entgeltausfalls wegen Beginn der Schutzfristen und einer sich anschließenden Elternzeit) in die Prognose mit einzubeziehen und zu berücksichtigen. Entgelt­ver­änderungen sind sowohl Entgeltminderungen als auch Entgelterhöhungen.⚖ Wie das Bundes­sozial­gericht explizit feststellte, steht diese Entscheidung bezüglich der für das nächste Kalenderjahr zu treffenden Prognose nicht im Widerspruch zu der vom Bundes­sozialgericht im Jahre 1989 getroffenen Entscheidung zum Wiedereintritt der Versicherungspflicht.⚖

Prognose fürs Folgejahr berücksichtigt werden
Gegenwärtige Arbeitsentgeltansprüche	Feststehende Entgeltänderungen Entgeltminderungen und Entgelterhöhungen

Freiwillige Mitgliedschaft (obligatorische Anschlussversicherung)

Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Arbeitnehmer, deren Versicherungspflicht wegen Über­schreitens der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze mit Ablauf des Kalenderjahres erlischt, wird grundsätzlich als freiwillige Mitgliedschaft im Rahmen der sogenannten obligatorischen Anschluss­versicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V fortgeführt. Die freiwillige Mitgliedschaft ist für die aus der Versicherungspflicht ausscheidenden Arbeitnehmer nicht an die Erfüllung bestimmter Vorver­siche­rungszeiten im System der gesetzlichen Krankenversicherung geknüpft.

Wechsel in eine private Pflegeversicherung

Auch für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte besteht eine Versicherungs­pflicht in der sozialen Pflegeversicherung. Freiwillig gesetzlich Versicherte können jedoch innerhalb der ersten drei Monate der Versicherungsfreiheit einen Antrag stellen, um in eine private Pflege­ver­sicherung zu wechseln. Die Befreiung wird nur wirksam, wenn der Versicherte nachweist, dass er eine entsprechende Kranken‑ und Pflege‐Pflichtversicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen hat.⚖

Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung

Die freiwillige Mitgliedschaft im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung kommt allerdings nicht zustande, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung erklärt. Der Austritt wird nach § 188 Abs. 4 Satz 2 SGB V allerdings nur wirksam, wenn das Bestehen einer anderweitigen Ab­si­cherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird z. B. durch eine Krankheitskostenvollver­sicherung eines Unternehmens der privaten Krankenversicherung) und diese Absicherung sich lücken­los an die vor­an­gegangene Versicherung anschließt.

Erstmaliges Überschreiten im neuen Jahr

Bei einer Entgelterhöhung zum 1. Januar des Jahres, die erstmalig im Laufe der Beschäftigung zu einem Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze führt, kommt es frühestens zum 31.  Dezember dieses Jahres zum Ausscheiden aus der Versicherungspflicht. Grund hierfür ist, dass der Anspruch auf das erhöhte Entgelt erst im Laufe des Kalenderjahres (wenngleich auch zum 1. Januar) entstanden ist. Im gleichen Sinne regelt auch § 6 Abs. 4 Satz 3 SGB V, dass bei rückwirkender Erhöhung des Arbeitsentgelts die Krankenversicherungspflicht erst mit Ablauf des Kalenderjahres endet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt entstanden ist.

Im Unterschied hierzu bleibt ein nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfreier Arbeitnehmer, dessen regelmäßiges Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze des laufenden und – allein aufgrund einer Entgelterhöhung zu Beginn des nächsten Kalenderjahres – auch des nächsten Kalenderjahres über­steigt, von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen und damit (weiterhin) versicherungsfrei. Dies gilt auch dann, wenn das Arbeitsentgelt erst im Laufe des Monats Januar des nächsten Kalen­der­jahres mit Wirkung vom Ersten dieses Monats an erhöht wird und der Anspruch hierauf (z. B. durch tarif‑ oder arbeitsvertragliche Vereinbarung) spätestens bis zum 15. Januar entstanden ist.⚖

Wiedereintritt der Versicherungspflicht

Beschäftigte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt bisher die Jahresarbeitsentgeltgrenze über­schrit­ten hat, werden mit Beginn des nächsten Kalenderjahres krankenversicherungspflichtig, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die für das neue Jahr maßgebende Jahresarbeitsverdienstgrenze nicht mehr überschreitet.

Sonderkündigungsrecht der privaten Krankenversicherung

Wird eine Person wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder einer Verminderung der Ar­beits­zeit und des Arbeitsentgelts kraft Gesetzes kranken‑ oder pflegeversicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen zwei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheits­kosten‑, eine Krankentagegeld‑ oder eine Pflegekrankenversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs­pflicht kündigen.⚖

Tritt die Krankenversicherungspflicht durch die Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein, hat der Beschäftigte die Möglichkeit sich auf Antrag von der Krankenversicherungspflicht befreien zu lassen. Die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bewirkt, dass auch keine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung eintritt.

Versicherungsfreiheit auf Antrag → Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze

Im Rahmen einer turnusmäßig durchzuführenden Sozialversicherungsprüfung wird regel­mäßig überprüft, ob der Arbeitgeber die am Ende eines jeden Jahres für das nächste Kalen­derjahr vorzunehmende Prüfung der Krankenversicherungspflicht richtig beurteilt hat.

Prüfschwerpunkte (GSV) → Krankenversicherungspflicht (JAE‑Überschreiter)

Die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V endet mit dem Unterschreiten der Jahres­ar­beitsentgeltgrenze, und zwar auch dann, wenn erst nachträglich festgestellt wird (z. B. im Rahmen von Betriebsprüfungen), dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschritten ist.

Zur Begründung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 SGB V bedarf es keines Antrages, keines Aufnahmeaktes der Krankenkasse und auch keiner Beitragszahlung. Die Versicherungspflicht tritt auch unabhängig davon ein, ob die versicherungspflichtige Person davon Kenntnis hat. Hat der gesetzlich Versicherte vom Eintritt der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung nichts gewusst oder hier­von keine Kenntnis genommen und deshalb keine Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversiche­rung in Anspruch genommen, liegt darin keine Störung des ›Äquivalenzprinzips‹.

Die gesetzliche Sozialversicherung → Äquivalenzprinzip /Solidaritätsprinzip

Rückwirkende Aktivierung der Krankenversicherungspflicht

Tritt wegen des Unterschreitens der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze Versicherungspflicht ein, tritt diese grundsätzlich sofort ein.⚖ Hat der Arbeitgeber eine fehlerhafte Beurteilung der Kranken­ver­sicherungspflicht vorgenommen, kann dies für ihn teuer werden. Liegen die Voraussetzungen vor, tritt die Versicherungspflicht in der gesetz­lichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 SGB V kraft Gesetzes ein. Sie ist – unabhängig davon, ob der Beschäftigte ggf. eine private Krankenversicherung hat – unabdingbar.

Unterbleibt die Meldung der Versicherungspflicht und damit die Beitragszahlung, weil der Arbeitgeber einem Rechtsirrtum erlegen ist, handelt er fahrlässig und damit schuldhaft. Insofern kann sich der Arbeitgeber nicht auf einen Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben berufen.

Zusammentreffen zwischen Pflicht‑ und freiwilliger Krankenversicherung

Sofern der Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung frei­willig versichert ist, endet die freiwillige Krankenversicherung mit dem Eintritt der Versicherungspflicht.⚖ Aus verwaltungs­praktischen Erwägungen wird akzeptiert, dass das Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen Krankenversiche­rung nicht rückwirkend, sondern lediglich zukunftsorientiert berichtigt bzw. umgestellt wird.

Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben sich darauf verständigt, dass bei entsprech­enden Feststellungen im Rahmen von Betriebsprüfungen die Krankenversicherungspflicht mit Beginn des Monats, der dem Datum des Prüfbescheides folgt, eintreten zu lassen. Im Prüfbescheid wird der Arbeitgeber darauf hingewiesen, dass er von diesem Zeitpunkt an das Krankenversicherungsverhältnis um­zustellen und der zuständigen Krankenkasse die entsprechenden Änderungen (Anzeige des Bei­tragsgruppenwechsels) zu melden hat.

Zusammentreffen zwischen Pflicht‑ und privater Krankenversicherung

Hat während der irrtümlich angenommenen Versicherungsfreiheit eine private Krankenversicherung bestanden, ist das Versicherungsverhältnis entsprechend der wahren Rechtslage abzuwickeln.

Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die Versicherungspflicht nicht an die indi­viduelle soziale Schutzbedürftigkeit eines Versicherungspflichtigen anknüpft, sondern lediglich den Tatbestand der Beschäftigung voraussetzt.⚖

Da die Pflichtversicherung den Vorrang hat, sieht der § 205 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bei Zusammentreffen zwischen Pflichtversicherung und privater Versicherung ein Sonderkündigungsrecht der privaten Krankenversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht vor, wenn die Kün­digung binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht erfolgt.

Aufgrund der nur eingeschränkten Möglichkeiten der Rückabwicklung des privaten Versicherungsver­trages kann es dazu kommen, dass eine im Rahmen einer Sozialversicherungsprüfung rückwirkend festgestellte und ›aktivierte‹ Krankenversicherungspflicht unter Umständen zu einer ›Doppelversiche­rung‹ und damit auch zu einer doppelten Beitragsbelastung führt.

Aus einer ggf. entstehenden ›Doppelversicherung‹ folgt keine unangemessene Beeinträchtigung der durch Art. 2 Abs. 1 GG ebenfalls geschützten wirtschaftlichen Handlungsfreiheit. Der Beschäf­tigte wird nämlich vor einer grundrechtswidrigen wirtschaftlichen Überforderung durch § 28g SGB IV hinreichend geschützt. Da der Arbeitgeber den unterbliebenen Beitragsabzug nur bei einem noch beschäftigten Versicherten und dann auch nur für einem zeitlich begrenzten Zeitraum nachholen darf⚖, kann ihm bei einer rückwirkenden Aktivierung der Krankenversicherungspflicht ein erheblicher finanzieller Schaden entstehen.

Anspruch gegenüber dem Beschäftigten → Einschränkungen des § 28g SGB IV